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醫(yī)學科普　Medical Science

人間鼠疫的診治

發(fā)布時間：2019-11-15 10:16　　　瀏覽次數(shù)： 355次　　　字號:［小中大］

一、鼠疫的傳播
（一）概述。
1.鼠疫是一種自然疫源性疾病。
2.國境檢疫傳染病。
3.《中華人民共和國傳染病防治法》甲類傳染病。
（二）病原學。
1.鼠疫耶爾森菌，又名鼠疫桿菌或鼠疫菌。
2.革蘭染色陰性、兩端鈍圓、兩極濃染的短小桿菌。
3.最適生長溫度為28-30℃，最適pH值為6.9-7.1。
4.對紫外線、高溫和常用化學消毒劑敏感。
（三）流行病學。
1.傳染源。
（1）鼠疫染疫動物。
（2）鼠疫患者。
2.傳播途徑。
（1）經(jīng)跳蚤叮咬傳播。
（2）經(jīng)直接接觸傳播。
（3）經(jīng)飛沫傳播。
（4）實驗室感染。
（四）鼠疫染疫動物。
自然感染鼠疫的動物都可以作為人間鼠疫的傳染源（據(jù)統(tǒng)計，世界上有300多種）。
1.主要為嚙齒類動物（鼠類、旱獺等）。
2.野生食肉類動物（狐貍、狼、猞猁、鼬等）。
3.野生偶蹄類動物（黃羊、巖羊、馬鹿等）。
4.家養(yǎng)動物（犬、貓、藏系綿羊等）。
二、鼠疫臨床表現(xiàn)。
潛伏期多為2-3天（1-6天），個別病例可達8-9天。
（一）腺鼠疫。
1.最多見。
2.在發(fā)病的同時或1-2天內出現(xiàn)淋巴結腫大，可以發(fā)生在任何被侵犯部位的所屬淋巴結，以腹股溝、腋下、頸部等為多見。
3.主要特征表現(xiàn)為淋巴結迅速彌漫性腫脹，大小不等，質地堅硬，疼痛劇烈，與皮下組織粘連，失去移動性，周圍組織亦充血、出血。
4.由于疼痛劇烈，患側常呈強迫體位。
（二）肺鼠疫。
1.原發(fā)性肺鼠疫。
（1）發(fā)病急劇，寒戰(zhàn)、高熱，體溫達40-41℃，脈搏細速，呼吸促迫，呼吸頻率25次/分鐘或更快。
（2）病人顏面潮紅、眼結膜充血，由于缺氧，口唇、顏面、四肢及全身皮膚發(fā)紺。
（3）患病初期干咳，繼之咳嗽頻數(shù)，咳出稀薄泡沫痰，痰中混血或純血痰。
（4）受累的相應肺葉可以叩及到局限性濁音，而且隨著病情加重，濁音界迅速擴大。
（5）肺部聽診有散在啰音(包括干性、濕性或捻發(fā)音)。
2.繼發(fā)性肺鼠疫。
（1）發(fā)病之前，往往有腺鼠疫或敗血型鼠疫的癥狀。
（2）當繼發(fā)肺鼠疫時，常表現(xiàn)為病勢突然增劇，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，鮮紅色泡沫樣血痰。
*若不及時給予有效治療，肺鼠疫病人多于發(fā)病2-3天內死亡。
（三）敗血型鼠疫。
惡寒、高熱、劇烈頭痛、譫妄、神志不清、脈搏細速、心律不齊、血壓下降、呼吸促迫，廣泛出血，如皮下及黏膜出血、腔道出血等，若不及時搶救常于1-3天內死亡。
（四）其他類型鼠疫。
包括腸鼠疫、腦膜炎型鼠疫、眼鼠疫和皮膚鼠疫等，均較為少見。
三、鼠疫診斷及治療
（一）實驗室檢查。
1.血常規(guī)：外周血白細胞總數(shù)大多升高，常達20-30×10^9/L以上，以中性粒細胞為主。
2.凝血功能：DIC。
3.腦脊液：化膿、出血等。
（二）胸部影像學。
1.早期可見肺內單一或多發(fā)的高密度陰影，分布在多個葉段。
2.隨著病情進展，可迅速發(fā)展為雙肺大片實變，甚至“白肺”。
（三）病原學特異性檢查。
淋巴結穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分泌物等標本培養(yǎng)分離、核酸檢測（PCR）、F1抗原及血清F1抗原的抗體檢測。
（四）我國鼠疫診斷分類（鼠疫診療方案2011年版）。
1.急熱待查：有臨床表現(xiàn)。
2.疑似鼠疫患者：急熱待查患者具有動物或患者接觸；或檢出鼠疫F1抗原。
（五）確診病例。
1.分離到鼠疫菌。
2.或PCR核酸陽性+檢出鼠疫F1抗原陽性。
3.或鼠疫F1抗原的抗體滴度呈4倍及以上升高。
*因為膠體金方法假陽性率較其他方法高，膠體金方法檢測陽性的標本要用酶聯(lián)免疫吸附試驗、反相間接血凝試驗核實。
（六）鑒別診斷。
1.急性淋巴結炎、土拉菌病、淋巴結核。
2.大葉性肺炎、吸入性炭疽。
3.其他病原體感染所致的膿毒癥。
（七）治療。
1.治療原則。
（1）早期、聯(lián)合、足量抗菌治療是鼠疫成功救治的關鍵。
（2）對癥支持治療、維持水電解質平衡、器官功能支持治療。
2.一般治療與病情監(jiān)測。
（八）、鼠疫病原治療。
1.腺鼠疫：鏈霉素首次1g，以后0.5-0.7g，q4h或q6h肌注（2-4g/d），10-20天。
2.肺鼠疫：鏈霉素首次2g，以后1g，q4h或q6h肌注（4-6g/d），10-20天。
（九）其他抗菌藥物。
1.慶大霉素(GM)。
（1）鏈霉素過敏或妊娠情況下使用。
（2）用法用量：成人5mg/kg，qd。
2.氯霉素。
（1）有腦膜炎者，聯(lián)合用藥。
（2）成人負荷量25-30mg/kg（最大劑量2g），然后每天50 - 60mg/kg（最大劑量4g），分成4次，靜脈滴注。
（3）臨床癥狀好轉，減量至每天25-30mg/kg。
3.四環(huán)素類。
（1）四環(huán)素：成人：2g/d，q6h，口服；兒童(8歲及以上)：25-50 mg/kg/d（2g/d），q6h，口服。
（2）多西環(huán)素：成人：100mg，Bid；8歲及以上兒童：2.2mg/kg ，Bid(每次最大劑量100 mg)。
4.喹諾酮類：作為聯(lián)合用藥。
（1）環(huán)丙沙星：成人400-600mg/d，靜脈滴注，或500mg/d，口服，q12h，療程10天。
（2）左氧氟沙星：0.5g，qd，靜脈滴注。
（3）莫西沙星：400mg，qd，靜脈滴注。
（十）器官支持。
1.循環(huán)支持。
（1）擴容。
（2）去甲基腎上腺素：成人量0.1-1.0mg/kg/min，維持量2-4mg/min；兒童0.02-0.1mg/kg/min。
2.呼吸支持：氧療、無創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸支持。
3.腎臟支持：血液透析、CRRT。
4.彌漫性血管內凝血（DIC）：替代治療。
（十一）預防性服藥。
1.四環(huán)素。
（1）成人，1-2g/d；間隔6或12小時；口服；療程7天。
（2）兒童（8歲及以上），25-50mg/kg/d；間隔6或12小時；口服；療程7天。
2.多西環(huán)素。
（1）成人，100-200mg/d；間隔12或24小時；口服；療程7天。
（2）兒童（8歲及以上），100-200mg /d；間隔12或24小時；口服；療程7天。
3.復方新諾明（TMP/SMZ）。
（1）成人，1.6g/d；間隔12小時；口服；療程7天。
（2）兒童，40mg/kg/d；間隔12小時；口服；療程7天。
4.環(huán)丙沙星。
（1）成人，400mg/d；間隔12小時；口服；療程7天。
（2）兒童，在有其他抗菌素選擇的情況下，兒童盡量避免使用。
（十二）出院要求。
1.體溫恢復正常，一般癥狀消失，可考慮出院。不同病型者還需達到下列要求。
（1）腺鼠疫患者，腫大的淋巴結僅殘留小塊能夠移動的硬結，或完全觸碰不到，全身癥狀消失后，觀察3-5天,病情無復發(fā)。
（2）肺鼠疫患者，體溫恢復正常，一般癥狀消失，血、痰及咽部分泌物連續(xù)3次以上鼠疫菌檢驗陰性（每隔3天做鼠疫菌檢驗1次）。
（3）敗血型和其他類型鼠疫患者，體溫恢復正常，一般癥狀消失，血液連續(xù)3次以上鼠疫菌檢驗陰性（每隔3天做鼠疫菌檢驗1次）。
四、醫(yī)院感染控制
（一）報告。
我國人間鼠疫監(jiān)測和救治實行首診醫(yī)師負責制。發(fā)現(xiàn)疑似或確診鼠疫患者，應在2小時內進行網(wǎng)絡直報。
（二）隔離。
堅持就地、就近原則，對疑似或確診病例分別予以單間隔離，有條件收入負壓病房。
（三）個人防護。
1.凡接觸鼠疫或疑似鼠疫患者的人員，在標準預防基礎上，采取加強防護，主要包括防護眼鏡、防護服、N95口罩、手套、鞋套等。
2.行氣管插管、氣管切開等操作時，將N95口罩、防護眼鏡升級為呼吸頭罩或全面型呼吸防護器(符合N95或FFP2級標準的濾料)。同時，嚴格個人防護裝備的穿脫順序，注意手衛(wèi)生。
（四）PPE穿戴與脫摘流程。
1.洗手-戴工作帽-戴醫(yī)用防護口罩（N95，漏氣試驗）-穿醫(yī)用防護服（脫鞋后）-戴乳膠手套（內層）-戴護目鏡-穿一次性防水隔離衣（必要時）-戴乳膠手套（外層）-穿靴套，鞋套-檢查（確保防護到位，無遺漏，便于工作）。
2.使用消毒濕巾清除可見污物-手衛(wèi)生并待干1分鐘-脫鞋套-手衛(wèi)生并待干1分鐘-脫隔離衣連同外層手套-手衛(wèi)生并待干1分鐘-摘護目鏡（注意雙手不可碰觸面部及口罩外面）-手衛(wèi)生并待干1分鐘-脫防護服連同內層手套、靴套（脫去手套后雙手不可再碰觸防護服外側面）-手衛(wèi)生并待干1分鐘-摘醫(yī)用防護口罩（N95）-摘帽子-洗手。
（五）預防鼠疫“三要”和“三不要”。
1. “三要”。
（1）發(fā)現(xiàn)病(死)旱獺和其他病(死)動物要報告。
（2）發(fā)現(xiàn)鼠疫病人或疑似鼠疫病人應立即報告。
（3）發(fā)現(xiàn)原因不明的急死病人應立即報告。
2. “三不要”。
（1）不接觸、不剝皮、不煮食病(死)旱獺和其他病(死)動物。
（2）不在旱獺洞周圍坐臥休息，以防跳蚤叮咬。
（3）不到鼠疫病人或疑似鼠疫病人家中探視護理或死者家中吊喪。

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